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一、案由：背景与问题

作为基层医疗工作者，我们深切支持医保支付方式改革的初衷，即优化资源配置、减轻患者负担。但在推行按病种分值付费（DIP）过程中，基层医院和医务人员面临严峻挑战，甚至影响医疗质量与患者安全，具体问题如下：

1.基层医院生存困境加剧

DIP病种费用标准与基层实际诊疗成本不符，尤其对合并症多、病情复杂的患者，医院收治即亏损，导致推诿重症或压缩必要治疗。

部分基层医院为控费，被迫减少药品、检查费用，甚至要求患者“未愈出院”，埋下病情反复隐患。

2.医务人员陷入两难境地

医生需在“控成本”与“保质量”之间艰难权衡，部分患者因费用限制无法获得规范化治疗，医患矛盾风险上升。

绩效考核过度挂钩控费指标，基层医生工作价值感下降，职业倦怠普遍，甚至导致人才流失。

3.患者实际获得感不足

部分患者因治疗不彻底被迫多次转院或重复住院，反而加重个人及医保负担，与改革目标背道而驰。

二、案据：基层视角的症结分析

1.病种分值连年持续降低：现行DIP病种分支测算基于前三年数据，因为为保盈利不亏损，处于年年持续控费状态，导致病种分值逐年降低，所以同种病种医疗费用也逐年降低，形成恶性循环，医院运行成本压力增加，且患者疗效无法保证。

2.缺乏风险分担机制：基层医院收治高龄、疑难、多病共存患者时超支费用较多，每年特病单议病例比例只有千分之五，致使超支费用完全由医院承担，加剧运营压力。

3.质量监管与控费政策不匹配：当前考核重“费用控制”轻“治疗效果”，基层医生为达标被迫牺牲医疗质量。

三、方案：具体建议

（一）建立基层差异化DIP支付标准

增加“基层诊疗难度系数”，对基础病多、老年患者占比高的基层医院，通过系数调节提高补偿额度或增加特病单议病例比例体现政策倾斜，减轻医院运营压力。

（二）完善重症患者费用保障机制

1.推行“超额费用分级分担”：对合并症超过一定数量或费用超支50%以上的病例，由医保基金、医院按比例分担风险，缓解基层医院压力。

2.开通“特殊病例绿色通道”：对确需延长住院或转院的患者，简化医保审批流程，保障患者治疗连续性。

（三）强化医疗质量与患者权益监管

1.实行“双指标”考核：将“费用合规性”与“治愈率”“30天内再入院率”同步纳入DIP考核，倒逼医院平衡控费与质量。

2.建立患者治疗结局追溯制度：对因费用限制导致治疗中断、病情恶化的案例，由医保部门介入调查并问责相关机构。

（四）提升基层医生职业尊严与积极性

1.改革基层绩效分配机制：降低控费指标权重，提高诊疗质量、患者满意度、疑难病例处置等指标的考核比例。

2.设立“基层医疗风险救助基金”：对因规范治疗导致DIP超支的医生予以免责，并通过基金补偿医院部分亏损。

（五）加强政策协同与技术支持

1.推动“医共体内DIP统筹”：鼓励县域医共体内部调剂DIP资金，支持基层医院收治重症患者，上级医院提供技术兜底。

2.开发基层智能管理系统：由政府统一采购适配基层的DIP成本核算、临床路径管理软件，降低医院管理成本。

四、结语

DIP改革不应让基层医院“流血奔跑”，更不可让患者成为控费牺牲品。建议医保、卫健、财政等部门联动，立足基层实际优化政策设计，让改革回归“患者受益、医生认可、医院可持续”的初心。

朱瑞代表：

您提出的188体育“优化DIP支付方式改革减轻基层医院负担并保障患者健康”的建议收悉。经与市卫生健康委员会共同研究，现答复如下：

为加快建立管用高效的医保支付机制，减轻老百姓看病就医负担，促进医疗机构内涵式发展，医保部门组织实施DIP/DRG支付方式改革。新的支付方式改变原来按项目付费多开检查、多用药、多住院就能多收益的模式，引导医疗机构主动控制不合理费用支出，提高基金使用效能，降低群众就医负担，以2023年清算为例，188体育职工次均住院费用同比下降562.98元，居民下降193.9元，职工次均住院床日下降0.74天，居民次均住院床日下降0.07天，针对您提到的病种分值连年下降、缺乏风险分担机制、智联监管与控费政策不匹配问题，结合相关建议方案，医保部门采取措施积极推动。

一、完善核心要素设定，体现DIP基层差异

为反映不同等级医疗机构收治患者资源消耗差异，188体育DIP实行医疗机构等级系数调节制度，2024年初依据历史数据测算分为市三级、市二级、县三级及二级、一级及未定级、乡镇卫生院及社区服务中心五个级别，其中基层医疗机构中一级及未定级系数0.9014、乡镇卫生院及社区服务中心0.6716。按照《河南省医疗保障局188体育印发河南省基本医疗保险按病种付费结算办法的通知》，统筹区医保经办机构可根据情况动态调整等级系数，为完善等级系数等核心要素设定，2024年底，经模拟测算并通过专家论证，将一级及未定级、乡镇卫生院及社区服务中心进行合并（系数0.78），以此提高基层医疗机构收治积极性。同时，为体现疾病共性特征并兼顾基层医院收治基础病、老年患者较多的情况，188体育在全省DIP辅助目录和主目录的基础上，结合次要诊断、年龄等特异性变化指标，建立形成了74个病种辅助目录。

按照DIP2.0分组方案要求，全国实施DIP的地区特病单议数量统一调整为区域DIP出院总病例的5‰，下一步，我们将严格贯彻落实DIP特病单议工作，对符合条件病例按规定予以补偿。

二、加强政策支持，鼓励收治重症患者

为保障患者治疗连续性，医保部门暂未对需要延长住院或转院的患者设置限制。为鼓励医疗机构收治重症患者，2021年，市医保局印发《平顶山市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》，明确建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，年初提取5%的风险调节金用于年终合理超支分担，在年度清算中当实际发生统筹基金应支付金额超过DIP结算金额100%-110%，原则上以风险调节金按不高于70%比例进行补偿，以此缓解基层医院压力。同时，为鼓励医疗机构收治急危重症患者，市级医保部门组织专家对通过的459份急危重症病例纳入全额支付范围，补偿基金699.5万元。

三、完善工作机制，强化监管考核

一是强化部门政策协同，联合市卫健委印发《188体育做好紧密型县域医共体医保支付管理的通知》，进一步细化完善医共体绩效指标，将一半以上的评价分数用于县域内基金支出占比、住院率、实际报销比、DIP拨付情况等反映诊疗质量和患者满意度的指标考核，并将考核结果与质量保证金返还挂钩。二是开展“医保政策为由强制出院”集中治理活动，针对医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”等理由强行要求患者出院、转院或自费住院等情况，设置举报流程和处置办法，集中治理因费用限制导致治疗中断、病情恶化的情况发生。

四、深化DIP支付改革 赋能基层医疗惠民

近年来188体育全面推行以DIP为主的多元复合式医保支付方式，建立完善了符合市情和医疗服务特点的医保支付体系，激发了医疗机构规范行为、控制成本、合理收治的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障了参保人员基本医疗权益和医保制度可持续发展。

整体上，DIP付费是医保支付方式改革过程中的进步，对加强医保基金预算管理，确保医保基金运行安全和参保患者合理治疗有重要意义。建议中提到“优化DIP方式改革减轻基层医院负担并保障患者健康”，我们认为很重要，也是我们优化内部管理，规范业务服务行为的应有之义。

为进一步支持基层医疗机构发展，市医保局将因地制宜推广三明医改经验一是结合基层医疗机构收治能力，将更多常见病、多发病纳入基层病种目录。二是全面落实落细医共体医保管理绩效评价，将评价结果与质量保证金挂钩。三是用好特病单议机制，组织专家按季度开展评议，鼓励医疗机构收治疑难重症患者。四是规范医共体建设，推动医共体内部绩效分配、资金拨付管理制度化。

感谢您对医保工作的支持和理解!